¿Cómo una compañía de salud transformó la experiencia de sus clientes y empleados con Inteligencia Artificial?
Bienvenido a Casos de éxito Apiux. Hoy te contaremos la historia de una empresa de salud ubicada en Santiago de Chile, que pasó de procesar sus documentos de forma manual (con digitadores, como una organización convencional), a usar Inteligencia Artificial y mejorar
la experiencia de sus clientes y colaboradores.
En este documento te explicaremos por qué la Inteligencia Artificial ya no es un tema del futuro o la ciencia ficción, sino que es una herramienta que puede ayudar a todas las organizaciones del mundo a tener un desempeño excepcional.
¿De qué empresa estamos hablando?
Al igual que en varios países de América Latina, en Chile los ciudadanos acceden a los servicios de salud por medio de Instituciones privadas que funcionan con base en un esquema de seguros. Se les conoce como Isapres (Instituciones de Salud Previsional).
La compañía de la que estamos hablando es la 2da Isapre MÁS GRANDE DE
Santiago de Chile
+700000
Beneficiarios
21,7%
De participación en el mercado
2096
colaboradores de planta
Con estos números en mente, entenderemos más fácil por qué esta empresa necesitaba con urgencia una solución de automatización en uno de sus procesos documentales más importantes: los reembolsos a beneficiarios.
Reembolsos: el dolor de cabeza
Todas las Isapres deben hacer reembolsos a sus beneficiarios. Veamos de qué se trata este procedimiento con un ejemplo:
Ana está afiliada a una Isapre y su Plan de Salud incluye citas a cero costo con médicos especialistas.
Un día debe ir al dermatólogo y ella paga el total de lo que cuesta la cita en la clínica.
Al ser beneficiaria de un Plan de Salud, la Isapre debe reembolsar el valor de esta cita a Ana.
¿Cuánto puede tardar todo el proceso desde que Ana envía la factura hasta que recibe el reembolso?
La empresa de la que estamos hablando se demoraba en promedio
6
días
Para que esto suceda ella debe enviar a la Isapre la factura (o boleta) del servicio que pagó.
Un equipo de colaboradores la recibe y digita manualmente los datos para ingresarlos al sistema. También deben verificar que la información sea correcta y cumpla con las reglas del negocio.
Una vez hechas las validaciones, se hace la orden de reembolso de Ana.
Este no es un mal número si pensamos en que Ana es la única beneficiaria,
pero recordemos que esta Isapre tiene más de 700.000 afiliados.
Cuando conocimos el caso en Apiux, esta compañía de salud recibía un volumen de 5.000 a 6.000 solicitudes diarias de reembolsos. El equipo de digitadores se tardaba aproximadamente 40 segundos tipeando cada factura.
El trabajo manual de los digitadores no es sencillo y tiene demoras, debido a interrupciones como:
Las facturas no llegan estandarizadas, hay documentos electrónicos, otras con letra manuscrita, otras con letra de máquina, etc.
Debían clasificar el tipo de solicitud: consulta, exámen o procedimientos con detalles más complejos.
Estos problemas, sumados al tiempo que se demora hacer las validaciones correspondientes, hacía que un un caso se tardara
Así las cosas, la compañía solo podía procesar con éxito:
24 horas en entrar al sistema
10.000 casos al mes
en promedio un: 5,5% a un 6,6% de las solicitudes totales.
Buscando una solución, esta Isapre capacitó durante un año a los encargados de digitar y clasificar la información, con el fin de mejorar el indicador de liquidación automática, pero no obtuvo resultados concretos.
¿Por qué dar el salto a la automatización?
El procesamiento manual de reembolsos estaba afectando tanto a colaboradores como a beneficiarios de esta empresa de salud. Los principales desafíos que tenían eran:
1
Reducir el tiempo en que un beneficiario recibía su reembolso y así brindar una experiencia excepcional por encima de sus competidores.
2
Bajar las cargas de trabajo manual a los empleados, quitando tareas repetitivas e innecesarias.
3
Mejorar el porcentaje de liquidación automática de reembolsos, dando el salto a ser una compañía más digital.
Este último punto es muy importante, debido a que uno de los pilares estratégicos en la oferta de valor de esta empresa es la experiencia digital.
En 2020, esta Isapre se puso el objetivo de que sus beneficiarios pudieran ingresar reembolsos y consultar su estado por medio de la Sucursal Virtual y App. Solo por estos medios procesaron más de 900.000 reembolsos en 2020.
Sin embargo, el problema era mucho más complejo. Por eso en Apiux trabajamos de la mano de esta compañía y diseñamos una solución
con Inteligencia Artificial que les permitió alcanzar y sobrepasar estos desafíos.
Déjale el trabajo sucio a la Inteligencia Artificial
En palabras simples, la IA es enseñarle a una máquina a aprender. Nuestra solución se basó en enseñarle a una máquina a identificar los diferentes datos de una factura. Justamente los que eran extraídos antes de forma manual: RUT, nombre del beneficiario, fecha, tipo de servicio, nombre del médico, clínica, entre otros.
Esta tecnología es muy conocida en la digitalización de textos, se llama OCR (Reconocimiento óptico de caracteres). Pero no nos quedamos en eso solamente, porque la IA también permite darle a una máquina la capacidad de tomar decisiones.
Ahí viene la segunda parte de nuestra solución: según las reglas internas del negocio, le enseñamos al sistema a validar en qué casos y tiempos se aplican o no ciertos reembolsos. Entrenamos esta máquina en cuestión de semanas, gracias a la tecnología de nuestro partner Google Cloud.
¡Listo! Una vez con el sistema entrenado, empezamos a procesar
solicitudes de reembolso.
Veamos el paso a paso con el ejemplo de Ana
1
La beneficiaria envía la factura del servicio y se crea un caso.
2
La factura se carga a un repositorio documental.
3
En ese repositorio se convierte automáticamente la factura en formato PDF a una imagen.
4
Esa imagen es leída por el OCR, que extrae los datos de la factura (Rut, nombre, fecha, etc).
5
El sistema valida que se trata de la verdadera Ana (teniendo en cuenta su RUT original) y detecta posibles casos de fraude.
6
También se hace esta misma validación con el médico que atendió el servicio.
¿Y cuánto tardó el sistema en hacer todo esto? Sólo 5 segundos
Finalmente, se aplican las reglas internas del negocio y se carga el reembolso al sistema listo para ser aplicado.
Sin intervención manual ni terceros.
Los resultados son lo más emocionante de esta solución.
Soluciones digitales y afiliados felices
Sabemos lo que estás pensando: ¿y qué pasa si el sistema con IA se equivoca procesando una factura? ¡Por supuesto que puede suceder! Porque este tipo de algoritmos son probabilísticos, no determinísticos.
74 a 94%
Rango de éxito
Para este cliente, tuvimos un rango de éxito de 74% a 94% en la extracción de datos, lo cual es bastante destacado.
Además, es importante recalcar que la compañía sigue teniendo indexadores que hacen este proceso de forma manual, pero lo importante es que se ha alivianado su carga y se está entrenando al sistema para que cada vez pueda procesar más reembolsos.
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